部门负责人

（教研室主任/辅导员）

电话

使用设备

□LED屏幕

□音响设备

□钢琴

□烟雾机

□泡沫机

是否外接设备

是否与外单位联合承办

活动主题

活动时间

参加人员

日程安排

安全保洁承诺

活动负责人承诺：

1.在进入现场走台和演出的过程中保持场内整洁及场内用电和设备的安全。

2.活动结束后及时清理场内卫生，做好化妆间、后台及前台的卫生保洁工作。

3.做好音乐厅内的环境卫生保洁工作。

4.做好音乐厅大厅及内走廊的环境保洁工作。                                 

校内其他单位申请

                 （签字盖章）

年   月   日

艺教学院

实验实训中心

负责人意见

（签字）

年   月   日

学院分管领导意见

（院内教学或学生活动使用需签字）

 年     月     日

艺教学院领导意见

（院外单位、组织或个人使用需签字）

 年     月     日